Como funciona o prontuário eletrônico

O que deve ficar registrado no prontuário eletrônico?

O conteúdo mínimo varia de uma profissão para outra e é definido pelo conselho de cada uma, mas a estrutura se repete: quem é o paciente, por que ele procurou o atendimento, o que foi avaliado, o que foi planejado e o que aconteceu em cada sessão, com data e identificação de quem atendeu. Os conselhos de fisioterapia e de psicologia, por exemplo, listam esses itens nas suas resoluções, e o Código de Ética Odontológica pede registro legível, atualizado e em ordem cronológica. O prontuário eletrônico organiza isso por paciente e por data, e evita a letra ilegível e a folha perdida. No AgendaMax a ficha do paciente reúne a evolução de cada atendimento, as fichas de anamnese respondidas, os exames e fotos anexados e os documentos emitidos, e cada evolução fica ligada ao horário em que o atendimento aconteceu, com o nome de quem registrou.

• Identificação do paciente e motivo do atendimento.
• Avaliação inicial e anamnese.
• Plano de tratamento ou objetivos do trabalho.
• Evolução datada de cada atendimento, com a identificação do profissional.
• Exames, imagens e cópia dos documentos emitidos.

Como montar uma anamnese personalizada?

A anamnese funciona melhor quando cada tipo de atendimento tem a sua ficha, com as perguntas que mudam a conduta. No AgendaMax o estabelecimento cria modelos de ficha com perguntas de cinco tipos: texto livre, sim ou não, múltipla escolha, número e data. O profissional também pode ter modelos próprios em Meus modelos, partindo de uma cópia do modelo do estabelecimento para personalizar sem mexer no original. A ficha é aplicada ao paciente e as respostas ficam guardadas com a data, de modo que a segunda avaliação não apaga a primeira. Mudar o modelo depois não altera fichas já respondidas, porque cada uma guarda as perguntas da época. Uma correção numa ficha respondida mantém a data do preenchimento e manda as respostas anteriores para a auditoria. Modelo que já foi usado não pode ser excluído, só desativado.

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   Liste as perguntas que mudam a conduta

   Deixe de fora o que não altera o atendimento.

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   Escolha o tipo de cada pergunta

   Sim ou não para triagem, texto livre só quando o detalhe importa.

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   Crie um modelo por tipo de atendimento

   Avaliação inicial, retorno e procedimento específico podem ter fichas diferentes.

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   Aplique e revise

   Use a ficha por algumas semanas e ajuste o modelo com o que faltou.

Por quanto tempo é preciso guardar o prontuário?

O prazo muda conforme a profissão e a norma que se aplica ao caso. A Lei 13.787/2018, que trata da digitalização e da guarda de prontuário de paciente, permite eliminar prontuários em papel ou digitalizados depois de no mínimo 20 anos do último registro. Os conselhos têm regras próprias, que convivem com a lei. As resoluções do Conselho Federal de Psicologia e do COFFITO falam em guarda mínima de cinco anos. As resoluções do CFM e do CFO sobre prontuário eletrônico tratam como permanente a guarda do prontuário em meio eletrônico e só permitem descartar o papel quando o sistema atende a um nível de certificação com assinatura digital ICP-Brasil, que o AgendaMax hoje não tem. Diante de regras diferentes, a orientação mais segura sai do conselho regional da sua profissão.

Perguntas frequentes